Seit Einführung der Pflegeversicherung zum 01. Januar 1995 haben rein rechtlich 80 Millionen Bürgerinnen und Bürgern einen Anspruch auf Versicherungsschutz in Form der häuslichen und auch stationären Pflege. Jeder ist grundsätzlich dort pflegeversichert, wo der Krankenversicherungsschutz besteht. Insoweit gilt der Grundsatz, daß die Pflegeversicherung der Krankenversicherung folgt.Dementsprechend sind alle in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten in die „Soziale Pflegeversicherung“ einbezogen. Wer privat gegen das Krankheitsrisiko versichert ist, muß eine private „Pflege-Pflichtversicherung “ abschließen. Die Leistungen der Pflegeversicherung unterteilen sich bei der häuslichen Pflege in Pflegesachleistungen und -geld, bei der sogenannten Pflegevertretung, der Kurzzeitpflege, der teil- und vollstationären Pflege werden demgegenüber Pflegeaufwendungen in jeweils unterschiedlicher Höhe gezahlt. In welcher Höhe Beträge und Leistungen gezahlt und erbracht werden hängt davon ab, in welche Stufe die pflegebedürftige Person eingestuft wurde. Insgesamt werden 3 Pflegestufen unterschieden:
– Pflegestufe 1: erheblich pflegebedürftige Personen
– Pflegestufe 2: schwerstpflegebedürftige Personen
– Pflegestufe 3: schwerstpflegebedürftige Personen und bei besonderen Härtefällen
Die Einordnung der pflegebedürftigen Person in die jeweilige Pflegestufe wird durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung erbracht, der durch die Krankenversicherung, bei welcher die pflegebedürftige Person versichert ist, beauftragt wird. Dabei orientiert sich der medizinische Dienst an bestimmten Kriterien und erstellt ein Gutachten, in dem die Einstufung vorgenommen wird.
Der Medizinische Dienst geht dabei folgendermaßen vor: nach vorheriger Ankündigung, wird die pflegebedürftige Person an ihrem jeweiligen Aufenthaltsort aufgesucht und untersucht. Dabei wird u.a. der Umfang an Pflegeleistungen, welche bereits zumeist durch Angehörige erbracht werden, ebenso festgehalten wie die Fähigkeiten, welche die pflegebedürftige Person noch aufweist. Der medizinische Dienst orientiert daran, ob und inwieweit die pflegebedürftige Person z.B. noch selbst zur Körperpflege fähig ist, ob die hauswirtschaftliche Versorgung selbständig gewährleistet ist und ob sich die pflegebedürftige Person selbständig am Aufenthaltsort bewegen kann (u.a. Treppensteigen).
Nachdem das Gutachten und damit die Einstufung vorgenommen wird, bekommt die pflegebedürftige Person durch ihre jeweilige Krankenversicherung das Ergebnis des Gutachtens mitgeteilt. Mit dem Zugang dieses Bescheides beginnt eine einmonatige Widerspruchsfrist, nach deren Ablauf es nicht mehr ohne weiteres möglich ist, die erfolgte Einstufung abändern zu lassen. Darauf müssen sowohl die Pflegebedürftigen als auch deren Angehörige, welche die Pflegeleistungen zumeist erbringen, achten. Oftmals entspricht der tatsächliche Zustand der pflegebedürftigen Person nicht dem Ergebnis des Gutachtens. In diesen Fällen sollte unbedingt Widerspruch eingelegt werden. Nur können sowohl die Interessen der Pflegebedürftigen als auch die Interessen der Angehörigen in Form von Zuwendungen gewahrt werden, eine Einstufung in die entsprechende Pflegestufe erfolgen.
Rechtsanwalt Carsten M. Herrle